De relatie tussen excessieve pronatie van de voet en het Patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS)
PFPS is een ziektebeeld; een verzameling van steeds voorkomende symptomen/verschijnselen. Het is een klinische diagnose en in principe niet aantoonbaar met behulp van aanvullend onderzoek.
PFPS is een van de meest voorkomende problemen in de knie bij knieblessures. Het komt meer voor bij vrouwen vergeleken met mannen tussen de 20 en 35 jaar.
PFPS = Patellofemoraal pijnsyndroom
Het PFPS is een syndroom dat wordt toegeschreven aan het disfunctioneren van het patellofemoraal gewricht. De klachten kunnen wisselen van milde belasting afhankelijke pijnklachten, tot ernstige invaliderende pijn.
Er zijn veel synoniemen voor het PFPS:
- Young girls knee syndrome
- Chondromalacie patella
- Retropatellaire chondropathie
- Malignement patellae
- Jumpers knee
- Patellofemorale dysfunctie
- Anterieure kniepijn
- Femur patella pijnsyndroom
- Theaterknie
- internal derangement.
Klinische bevindingen
Symptomen bij PFPS
- Pijn die geleidelijk ontstaat achter en rondom de patella m.n na (over) belasting van de knie
- Provocatie van de pijn bij m.n. traplopen, fietsen tegen weerstand, knielen (bidden), hurken, kruipen, squatten , springen of berg aflopen
- Pijn bij het langdurig in en houding met gebogen knieën zitten; ook wel “theaterzit fenomeen“ of “theaterknie” genoemd
- Soms staat crepitatie ; knisperende of knappende sensatie op de voorgrond
- Soms komen pseudo slotklachten voor
- Meestal is er sprake van atrofie of hypotrofie van de VMO
- Instabiel gevoel in het kniegewricht
- Soms gaan de klachten gepaard met een milde zwelling.
Etiologie van het PFPS
In hoofdlijnen bestaan er drie theorieën over de etiologie van het PFPS.
- Mechanische/structurele model: structurele en biomechanische afwijkingen aan het strekketen van de knie.
- Neuromusculair model: dit model bouwt gedeeltelijk voort op het mechanisch model , met als gevolg het foutief sporen van de patella (maltracking) door neuromusculaire insufficiëntie.
Maltraking is het niet goed sporen van de patella in de femorale groeve (Crossley et al 2002, Boling et al 2006, Naslund et al 2006). Maltracking kan ontstaan door een afwijkend botstructuur of door een disbalans in het aanspannen van musculatuur. - Biologisch model: is de theorie die uitgaat van de verstoring van de weefselhomeostase. In dit model staat de pathofysiologische verstoring van de biologische belastbaarheid van het weefsel, dat gezamenlijk het strekapparaat van de knie vormt centraal. Mogelijk dat de irritatie ten gevolge van lokale overbelasting of microbeschadigingen al voldoende is om klachten, kenmerkend voor het PFPS te veroorzaken.
Deze drie theorieën kunnen complementair aan elkaar worden beschouwd. Door maltracking kan een overbelasting van het patellofemoraal gewricht ontstaan, waardoor een verstoring van de weefselhomeostase ontstaat.
Gang bij patellofemoraal pijnsyndroom
De ontwikkeling van het PFPS wordt beschouwd als multifactorieel met diverse knie, heup en voet/enkel kinematische factoren. Uit onderzoek van Barton et al. bleek het volgende tijdens lopen bij mensen met PFPS vergeleken met een controlegroep:
- Een verminderde endorotatie van de heup
- Een vroege achtervoet- en tibia- eversie
- Een verhoogde achtervoet eversie bij hielcontact
- Een grotere dorsaalflexie bereik achtervoet
- Een lagere loopsnelheid
- Een grotere heup adductie
- Meer knie exorotatie op het knie-extensie moment
Verminderde heuprotatie en verminderde loopsnelheid bij mensen met PFPS kunnen wijzen op compensatie mechanisme om de Q-Hoek te verminderen en zo de belasting op het patellofemoraal gewricht te beperken.
Een vroege achtervoet eversie is echter de grote factor met betrekking tot de pathomechanisme ontwikkeling van de aandoening.
Pronatie van de voet
Pronatie is een samengestelde beweging van eversie, abductie en dorsaalextensie in het talocalcaneaire, het talocalcaneonaviculaire en het calcaneocuboïdale gewricht. Pronatie kan ondersteund, versterkt of ten dele gecompenseerd worden door gelijktijdige bewegingen in de tarsometatarsale gewrichten. Het bovenste sprongewricht laat door de stand van zijn bewegingsassen pronatie toe. In gewichtdragende situatie, beweegt de talus naar plantair flexie en adductie, gecombineerd met eversie van de calcaneus.
In principe proneert iedere voet in lichte mate tijdens lopen. De mate waarin de voet “normaal” proneert, hang af van het voettype:
- Normale voet: ± 4° eversie gedurende contactfase
- Planusvoet 5° of 6° eversie
- Cavusvoet 2°of 3° eversie
Behandelmogelijkheden
Er heerst een algemene consensus dat PFPS conservatief en niet operatief moet worden behandeld. De behandelinterventies zijn gericht op het beheersen van bewegingen in heup, bekken, enkel en voet, omdat in het bijzonder abnormale bewegingen van de tibia en femur in de saggitale en frontale vlakken invloed hebben op de patellofemorale gewrichts mechanica. Behandelingen bestaan soms uit enkelvoudige interventies, maar vaker uit combinaties.
Het oefenen is zowel in een open keten = het einde van het lichaamsdeel beweegt vrij in de ruimte , als gesloten keten = het einde van het lichaamsdeel is in contact met de grond of ander oppervlakte waarbij de omliggende gewrichten de beweging volgen.
Het trainen in een gesloten keten geeft minder stress op het patellofemoraal gewricht. Trainen in een open keten is niet functioneel vanwege het ontbreken van gewrichtsproprioceptie, tibiofemorale en synergistische spiercontracties, terwijl dat elementen zijn die veel voorkomen in bewegingen tijdens ADL en sport.
Voetorthese
Deze moet een overmatige pronatie en snelle eversie tegengaan. Een belangrijke factor is de steun in de voetboog en de hielregio (Vicenzino et al.; dit werd vergeleken met zolen met vlakke inzetstukken).
- Geprefabriceerde voetorthese verminderen knierotatie en zorgen voor een grotere korte termijn verbetering bij PFPS, in vergelijking met zolen met vlakke inzetstukken (Barton et al. en Vicenzino et al.) en geven een verbetering in functionele prestaties in tijd.
- Voetorthesen bewerktstelligen grotere verbetering van de klacht en functie bij "mensen met PFPS en een vergrote middenvoet mobiliteit", dan geen interventie (Vicenzino et al).
- Voetorthese, fysiotherapie en een combinatie van beiden geven op langer termijn verbetering bij PFPS (Vicenzino et al)
- Barton et al. geeft aan dat fysiotherapie in combinatie met voetorthese superieur is aan voetorthese alleen.
Conclusie
Preventie- / behandel-programma’s moeten gericht zijn op het vergroten van de kracht van onderste extremiteit, samen met het ondersteunen van de juiste kinematica tijdens dynamische bewegingen om het voorkomen van PFPS te verminderen.
Samenwerking tussen de fysiotherapeut en podoloog is van essentieel belang bij de behandeling van patienten met PFPS.
